慢性炎症性脱髄性多発神経炎(CIDP)

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1 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>はどんな病気?

慢性炎症性脱髄性多発神経障害(Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy : CIDP)は、末梢神経および神経根の免疫介在性病理であり、衰弱および感覚症状を引き起こします。 

その臨床的不均一性を考えると、多くの場合、診断は困難です。 

神経伝導検査と臨床的特徴が診断に使用される主な基準ですが、診断を確認するために、神経生検、脳脊髄液検査、磁気共鳴検査などの補足検査が使用される場合があります。 

CIDP の古典的な臨床症状は、主に運動神経障害と対称性神経障害で構成されています。

末梢神経と神経根の両方に影響を及ぼし、近位および遠位に現れます。

再発寛解または進行性コースのいずれかを伴う筋力低下が見られます。

したがって、CIDP はさまざまな方法で現れる可能性がありますが、かなりの数のこれまでに説明されている変異性、主な電気生理学的および組織病理学的特徴分節脱髄であり、病態生理学的特徴です。

通常、CIDP はグルココルチコイド治療に反応するが、治療反応は完全ではないかもしれません 。

CIDP の典型的な電気生理学的所見には、部分的な伝導ブロック、伝導が含まれます。

延長された遠位運動潜時および遅延または消失からなる速度低下、F 波と時間分散の距離依存の削減と同様に複合運動活動電位 (CMAP) 振幅 所見が見られます。

神経病理学的所見に関して、CIDPは分節性脱髄を特徴としています。

また、近年ではギランバレー症候群と免疫介在性の病因等での類似性から、同類の疾患としても考えられるようになりました。

ただし、ここで重要なのが、ギランバレー症候群と慢性炎症性脱髄性多発神経炎では、炎症の継続時間や治癒(ギランバレー症候群は自然治癒する。)など、臨床症状の点で異なることが挙げられています。

また、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー (CIDP) は、まれな自己免疫性多発ニューロパシーであり、欧州神経学会/末梢神経学会 (EFNS/PNS) のガイドラインを使用して診断できます。

単純で、多くの障害がCIDPと間違われる可能性があります。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー (CIDP) は、運動神経と感覚神経の主な脱髄を特徴とする、最も一般的な異質な免疫介在性神経障害です。

 CIDP は、再発寛解または進行性の経過をたどり、実質的な障害を引き起こします。 

CIDP の病因には、複数の異常な免疫応答の複雑な相互作用が関与し、炎症誘発性環境を作り出し、続いてミエリン鞘に損傷を与えます。

正確なトリガーは不明ですが、細胞経路および液性経路を含む多様な免疫メカニズムが関与しています。

補体系は、マクロファージを介した脱髄を促進する役割を果たしているようです。

腓腹神経生検における補体沈着、および CIDP 患者の血清および CSF における補体活性化の増加の徴候は、CIDP 病因への補体の関与を示唆しています。

ここでは、CIDP における補体系の潜在的な役割を裏付ける前臨床および臨床の証拠の包括的な概要を提示します。

この理解は、補体系を標的として、特に標準治療に難治性の CIDP 患者の満たされていないニーズを満たすことができる新しい治療法を開発するための強力な理論的根拠を提供します。

遠位後天性脱髄対称性神経障害

遠位後天性脱髄対称性ニューロパシーは、明確な後天性脱髄性多発神経障害であることが示唆されています。

軽度の遠位筋力低下 (古典的な慢性炎症性脱髄性多発神経障害におけるより一般化された運動障害とは対照的に)、および不安定な歩行が症状として見られます。 

IgM パラタンパク血症は、この状態の患者のほぼ 3 分の 2 に存在します。

多発性運動神経障害

多巣性運動神経障害と運動ニューロン疾患を区別することが重要です。

多発性運動ニューロパシーは、感覚喪失を伴わない非対称性筋力低下を特徴とし、多くの場合、遠位腕の筋肉から始まります。

複数の部位での部分的な運動伝導ブロックは、特徴的な電気生理学的特徴ですが、すべての患者にこの所見があるわけではありません。

同じことが、循環抗ガングリオシド抗体の検出にも当てはまります。脳脊髄液タンパク質レベルと細胞数は通常正常です。

多焦点後天性脱髄感覚

多巣性後天性脱髄感覚および運動ニューロパシー (ルイス・サムナー症候群) は、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー (すなわち、運動および感覚障害、タンパク質含有量の上昇、および 運動神経および感覚神経伝導研究の異常な結果) および多発性運動神経障害 (すなわち、しばしば腕や手から始まる症状の非対称性提示、および伝導ブロック)。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーに似た他の神経障害

後天性および慢性多発性神経障害の他の多くの形態は、慢性炎症性脱髄性多発性神経障害と特徴を共有し、サブグループとして分類されています。

これらの形態には、軸索性慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー、純粋な感覚性慢性炎症性脱髄性多発性ニューロパチー、および純粋な運動および軸索性慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシー(多発性後天性運動軸索症とも呼ばれる)が含まれます。

末梢神経の脱髄があり、免疫療法に完全または部分的に反応した患者は、慢性後天性脱髄性多発ニューロパシーのより大きなファミリーの一部である障害を持っていると最もよく見なされます。

 全体像によっては、一部の患者の状態も当てはまる場合があります慢性炎症性脱髄性多発神経障害の可能性、可能性、または明確な定義。

慢性特発性軸索多発ニューロパシーは、軽度から中等度の障害を引き起こす、痛みを伴うまたは伴わないゆっくりと進行する感覚運動神経障害の異種グループです。

併発疾患

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーは、併発疾患とも関連している可能性があります。

ヒト免疫不全ウイルスまたは C 型肝炎、シェーグレン症候群、炎症性腸疾患、黒色腫、リンパ腫、真性糖尿病および未知の意義の IgM、IgG、または IgA モノクローナル免疫グロブリン血症などの感染。

そのような併発疾患の病原性関連性は不明である。

さらに、IgM パラタンパク血症を伴う遠位後天性脱髄対称性ニューロパシーとは対照的に、近位および遠位の両方の筋力低下を伴う臨床症状は、古典的な慢性炎症性多発神経障害のそれと同一であり、治療ガイドラインは同じです。

いくつかの推定によると、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーは糖尿病患者の間でより一般的に発生し、診断および管理上の課題を引き起こしているため、真性糖尿病との関連は特に興味深い.シャルコー・マリー・トゥース病のように、遺伝的なものでさえ、別の多発ニューロパチーの可能性があります。

中枢神経系の関与

脳の磁気共鳴画像法(MRI)は、脳または小脳の症状がまれであるにもかかわらず、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーの一部の患者で中枢神経系の脱髄病変を明らかにしました。

ある研究では、慢性炎症性脱髄性多発性ニューロパシーの患者のほぼ半数で、視覚誘発電位の潜伏期間が長引くことによって低下した。

 脳神経機能障害に関連する症状は、興味深いことに、中枢神経系に基づく臨床症状や MRI で可視化される脳病変は、免疫グロブリンによる治療後に解消する可能性があります。

遠位後天性脱髄対称性ニューロパシーの診断は、主に臨床症状と、脱髄と一致する神経伝導所見に基づいています。

神経生検標本における、髄液細胞症のない脳脊髄液のタンパク質含有量の上昇、および多くの場合炎症を伴う脱髄および再髄鞘形成の組織学的証拠は、追加の裏付けデータを提供します。

診断が明確でない場合は、さまざまな治療上の意味合いと、免疫調節薬または免疫抑制薬による長期治療の潜在的に深刻な副作用を考慮して、神経生検をお勧めします。

2 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の人はどれくらい?

本邦では人口 10 万人あたりの有病率は 1.61 でした。

男性で2.01、女性で1.23という結果となっています。

年齢に依存した有病率は、少年(15 歳未満)で 0.23、若年成人(15 ~ 55 歳)で 1.50、高齢者(>55 歳)で 2.31 でした。

性別および年齢に依存した有病率は、若年成人では男性で 0.22、女性で 0.24、若年成人では男性で 1.81、女性で 1.19、高齢者では男性で 3.12、女性で 1.64 でした。 

10 万人あたりの年間発生率は、総人口で 0.48、男性で 0.58、女性で 0.38 でした。

年齢に依存した発生率は、少年で0.06、若年成人で0.40、高齢者で0.73でした。

性別および年齢に依存した発生率は、若年成人では男性で 0.05、女性で 0.08、若年成人では男性で 0.50、女性で 0.30、高齢者では男性で 0.93、女性で 0.58 でした。

米国では約 40,000 人の患者が罹患しています。

これらの要因はすべて、CIDP 患者の診断の遅れに寄与する可能性があります.

早期の診断と治療は、恒久的な神経損傷とその結果生じる障害を防ぐために重要であるため、CIDP の理解を深める必要があります。

3 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の原因は?

慢性炎症性多発ニューロパチーは、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー (CIDP) と呼ばれ、慢性的に発症し、8 週間以上進行する神経筋障害の重要なグループです。

 病気の病因の解明における途方もない進歩にもかかわらず、正確なトリガー イベントは不明のままです。

古典的な慢性炎症性脱髄性多発神経障害から洗練された臨床分析により、臨床症状と治療への反応の両方に関して、古典的な慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーとは異なる、推定される自己免疫または免疫不全の原因を伴う後天性脱髄性多発ニューロパシーの他の形態が定義されています。

これらの状態が慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーの変種なのか、それとも別個の疾患なのかは明らかではありません。

4 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>は遺伝する?

炎症性脱髄性多発ニューロパシー、急性 または慢性型で現れる推定上の自己免疫疾患は、家族性として報告されることはめったにありません。

5 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の経過は?

CIDP 患者は通常、慢性的に進行性、段階的に進行性、または再発性の衰弱を呈します。 

65 歳以上の圧倒的多数の患者は、2 か月以上にわたって慢性的な進行性経過をたどっています 。

筋力低下は典型的に対称的であり、特徴的に近位および遠位の筋肉が関与し、顔面または首の屈筋に影響を与え、通常は外眼筋を温存します。

症例の最大 10% に影響を与える純粋な運動症状を除いて 、感覚症状には、しびれ、うずき、歩行の不均衡、時には痛みを伴う錯感覚が含まれます。

感覚バリアントは症例の 35% に影響を与え、古典的な感覚運動提示は 51% で発生します。

筋肉の伸張反射が抑制または欠如している間、自律神経および呼吸不全はまれです。

再発型を呈する CIDP 患者の 18% は、GBS との区別が困難です。 

CIDP の症例は、GBS よりも顕著な感覚的徴候を示す可能性が高く、自律神経系の関与、顔面の弱さ、先行する感染症、または換気のための機械的必要性を示す可能性が低いとされています。

GBS の最初の治療関連変動 (TRF) は、常に衰弱の発症から 8 週間以内に発生し、TRF が 2 回を超えたものはありませんでした。

急性 CIDP 患者は、独立した歩行、正常な脳神経を維持し、神経伝導検査で顕著な脱髄を示す可能性が高くなりました。

亜急性炎症性脱髄性多発ニューロパシー (SIDP) と呼ばれる別の一時的なバリアントグループは、進行が 1 週間以上 8 週間未満の患者で構成されているため、急性または慢性の後天性脱髄性ニューロパシーグループのいずれにも分類されません。

先行感染は、脳神経障害および呼吸不全を伴う症例の 38% で見られますが、まれです。 

CSF タンパク質は症例の 93% で上昇し、脱髄は症例の 88% で運動神経伝導に記録されています。

免疫抑制療法を中止すると、おそらくSIDPに分類される症例の最大17%が再発し、これらの患者は最終的にCIDPと診断されます。

肝心なのは、CIDP の再発を示す将来の攻撃を受ける患者と SIDP を患う患者を区別するのに時間の経過が役立つということです。

古典的なCIDPに加えて、いくつかの臨床的および病理学的特徴、検査所見、およびほとんどの場合免疫調節療法への反応を共有する他の表現型が、慢性後天性脱髄性多発ニューロパチー(CADP)のルーブリックに記載されています。

CADP の 4 つのカテゴリは、主に表現型の違いに基づいています。

感覚喪失の有無にかかわらず対称的な近位および遠位の衰弱は、CIDPを強く示唆しています。

対称的な遠位筋力低下と感覚喪失のパターンは、遠位後天性脱髄対称性(DADS)神経障害の疑いを引き起こすはずです。

衰弱が非対称の場合、さらなる分類は感覚的徴候の有無にかかっています。

感覚喪失を伴わない非対称遠位筋力低下は、多発性運動神経障害 (MMN) を示しますが、感覚喪失は、多発性後天性脱髄性感覚および運動 (MADSAM) ニューロパシー (ルイス-サムナー症候群) を示唆します。 

MMN 患者の半数までが血清 GM-1 抗体も持っており、ほとんどの DADS 患者は血清中に IgM モノクローナルタンパク質を持っており、多くの場合、ミエリン関連糖タンパク質 (MAG) に対する抗体を伴います。

多巣性後天性脱髄性感覚および運動 (MADSAM) ニューロパシー患者は、典型的には潜行性の発症とゆっくりとした進行を伴う慢性感覚運動性単神経障害の多重性を持っています。

通常、最初の病変は腕にあり、後に遠位脚に広がります。

MMN とは異なり、MADSAM 神経障害は抗 GM1 抗体と関連していません。 

MMN および CIDP の場合と同様に、MADSAM ニューロパシーの神経伝導研究では、1 つまたは複数の運動神経における伝導ブロック、一時的な分散、遠位潜時の延長、伝導速度の遅さ、および F 波の遅延または欠如が示されます。 

MMN とは対照的に、感覚 NCS も最初は異常です。

前向き無作為対照研究は実施されていませんが、レトロスペクティブ シリーズでは、MADSAM 神経障害患者の 70% 以上の治療で IVIg への反応が改善したことが示されています。 

MMN とは対照的に、MADSAM 神経障害のほとんどの患者は、コルチコステロイド治療にも反応を示しています。

したがって、前者はステロイド応答性であり、後者はそうではないため、MADSAM ニューロパチーと MMN を区別することが重要です。

6 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の治療法は?

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの静脈内免疫グロブリン治療は、通常、2.0 g/kg の導入投与から開始し、その後 3 週間ごとに 1.0 g/kg の維持投与を行います。

静脈内免疫グロブリン維持療法による用量範囲研究は発表されていません。

CIDP には、静脈内免疫グロブリン (IVIg)、コルチコステロイド、および血漿交換の 3 つの治療法が有効であることが証明されています。いくつかの臨床研究に基づいて、CIDP における IVIg による治療は、通常、2~5 日間にわたる 2.0 g/kg の導入投与から始まり、その後 3 週間ごとに 1.0 g/kg の維持投与が続きます。

スウェーデンでの研究では、2017 年 8 月から 2019 年 9 月までの間に、この研究には 142 人の患者が登録されました。 

142 件すべてが安全性分析に含まれていました。 

3 人の患者については注入後のデータが入手できなかったため、139 人が有効性の分析に含まれ、そのうち 121 人は以前にコルチコステロイドを使用していました。

応答率は、1.0 g/kg 群で 80% (55/69 患者) [95% 信頼区間 (CI): 69–88%]、群で 65% (22/34; CI: 48–79%) でした。 

0.5 g/kg グループ、2.0 g/kg グループで 92% (33/36; CI: 78–97%)。

レスポンダーの割合は維持用量が高いほど高くなりましたが、ロジスティック回帰分析は、0.5 および 2.0 g/kg 群の反応率が 0.5 および 2.0 g/kg 群の有意差によって反応率に影響を与えることを示しました。

グループは、1.0 g/kg グループと有意差はありませんでした。

すべての患者の 56% は、調整された炎症性神経障害の原因と治療スコアの改善を導入投与のみの 3 週間後に示しました。

治療関連の有害事象は、0.5、1.0、および 2.0 g/kg の投与群で、それぞれ 16 人 (45.7%)、32 人 (46.4%)、および 20 人 (52.6%) の患者で報告されました。

最も一般的な副作用は頭痛でした。

治療に関連した死亡はありませんでした。

遠位後天性脱髄対称性神経障害

IgM 関連の遠位脱髄対称性神経障害は、免疫抑制療法にあまり反応しないようです。

多発性運動神経障害

コルチコステロイドと血漿交換は効果のない治療法ですが、多巣性運動神経障害は免疫グロブリンまたはシクロホスファミド療法で改善します。

多焦点後天性脱髄感覚

免疫グロブリンまたはシクロホスファミドの静注による治療に対してかなり良好な反応を示します。

コルチコステロイド、静脈内免疫グロブリン、血漿交換、免疫抑制剤など、少なくとも部分的に有効な治療法は この不具の病気のために利用できます。

 この障害は、臨床症状と免疫病因に関して不均一であるように思われます。 

さらなる研究は、神経損傷の根底にあるメカニズムへのさらなる洞察を提供するはずであり、より効果的な治療法の開発を促進する可能性があります。

7 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の日常生活の注意点

結論として、CIDP における治療上の意思決定には、主に個々の患者の状況に関連するさまざまな要因を考慮する必要があります。

疾患の重症度、疾患のサブタイプ、年齢、併存疾患はすべて、プロセスにおいて重要な役割を果たします。

第一選択の治療は、ほとんどの場合、単独または併用で十分であり、効果は適切に検証された尺度を使用して慎重に評価する必要があります。

免疫抑制剤治療は、エビデンスの根拠はありませんが、例外的なケースではありますが、選択された場合に除外されるべきではありません。

患者ごとに CIDP 療法を調整する作業は重要であり、多くの場合、長期的な影響があります。

適切な決定は容易ではないかもしれませんが、寛解および/または治癒の可能性を最大限に高めると同時に、リスクと副作用のプロファイルに関連して、最も適切な治療オプションをすべての罹患者に提供するために重要です。

8 <慢性炎症性脱髄性多発神経炎>の最新情報

慢性炎症性脱髄性多発神経障害における補体系の役割:補体標的療法への影響(2022)(英語)

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーの診断における神経生検の関連性—系統的レビュー(2022)(英語)

9引用

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーの診断における神経生検の関連性—系統的レビュー(英語)

慢性炎症性脱髄性多発神経障害を治療するための3回のIVIg用量のランダム化試験(英語)

慢性炎症性脱髄性多発神経障害の診断と管理における現代の課題(英語)

慢性炎症性脱髄性多発神経障害における補体系の役割:補体標的療法への影響(英語)

日本人における慢性炎症性脱髄性多発神経障害の有病率と発生率(英語)

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